Pesquisas em tratamentos neurodegenerativos com inteligência artificial

Orientações gerais. Caso não tenha condições de preencher este formulário sozinho, peça o auxilio de uma outra pessoa. Estou ciente de que as informações aqui prestadas são verdadeiras, portanto deve ser feito com atenção.*

Sim

Não

Autorizo a Neurocognitera a utilizar as minhas informações para fins de pesquisa sobre doenças neurodegenerativas assim como futuros contatos. *

Sim

Não

Declaro que li e estou de acordo com os Termos e Condições de uso e a política de privacidade.*

Sim, li e estou de acordo

1-) Seu nome completo*

Nome da pessoa que auxiliou o preenchimento. (obs: deixar em branco se não tiver)

2-) Seu e-mail*

3-) Whatsapp (com DDD)*

4-) País:*

5-) Cidade:*

6-) Data de Nascimento: DD/MM/AAAA*

7-) Sexo:*

Masculino

Feminino

8-) Qual é sua altura (m)?*

9-) Qual é o seu Peso (kg)?*

10-) Etnia/Origem Racial:*

Branco(a)

Negro(a)/Afrodescendente

Pardo(a)

Indígena

Asiático(a)

Hispânico(a)/Latino(a)

Descendente do Oriente Médio/Norte da África

Mestiço(a) (combinação de duas ou mais origens raciais)

Outro(a)

11-) Você possui filhos biológicos?*

Sim

Não

12) Estado Civil*

Solteiro(a)

Casado(a)

Divorciado(a)

Viúvo(a)

União Estável

Prefiro não Informar

13-) Qual o nome/tipo de doença neurodegenerativa que você possui?*

14-) Faz quanto tempo que você foi diagnosticado?*

15-) Quais sintomas você experimenta atualmente? *

16-) Marque abaixo se você possui outras condições de saúde associadas? *

Diabetes

hipertensão

Obesidade

Dislipidemia (Colesterol alto no sangue)

Depressão

Apneia do sono

Doenças cardiovasculares

Não Tenho

Outro (Escreva abaixo o nome)

.

17-) Histórico familiar de doenças neurodegenerativas?

Sim

Não

Não sei responder (não conheço os meus pais biológicos, etc)

18-) Quais tratamentos ou medicamentos você já utilizou?

19-) Você está em algum tratamento atualmente? (Se sim, quais?)

20-) Como você avalia a eficácia do(s) tratamento(s) ? (de 0 a 10)

21-) Marque abaixo se você fez ou faz algum tratamento alternativo?

Fisioterapia

Fitoterápicos

Luz infravermelha

Neuromodulação

Ioga

Ômega 3

Acupuntura

Meditação

Não Faço tratamento alternativo

Outro ( escreva o nome do tratamento abaixo)

.

22-) Como você avalia a eficácia do(s) tratamento(s) alternativo(s) ? ( de 0 a 10?)*

23-) Já participou de algum estudo clínico? *

Sim

Não

24-) Você fuma ?*

Sim

Não

As vezes

Sim , já no passado, mas parei

25-) Consome bebidas alcoólicas?*

Sim

Não

As vezes

Sim, já no passado, mas parei

26-) Você pratica atividades físicas regularmente? *

Sim

Não

As vezes

Sim, já no passado, mas parei

27-) Como é sua alimentação principal? Quais os principais alimentos você come?*

28-) Quantas refeições você faz ao dia?

29-) Quantas horas, em média, você dorme diariamente? *

30-) Qual seu tipo sanguíneo?

A+

A-

B+

B-

AB+

AB-

O+

O-

Não sei

32-) Você possui alguma alergia a medicamento(s) ou alimento(s)?*

33-) Marque abaixo os exames que você possui*

Ressonância Magnética (RM)

Tomografia Computadorizada (TC)

Líquido Cefalorraquidiano (LCR)

Eletroencefalograma (EEG)

PET/Cintilografia Cerebral:

Exames Neuropsicológicos

Exames Genéticos

SPECT (Tomografia Computadorizada por Emissão de Fóton Único)

Testes de Sangue para Biomarcadores

Ultrassonografia Transcraniana

Angiografia Cerebral

Estudo de Potenciais Evocados

Imagem por Tensor de Difusão (DTI)

Teste de Olfato

Eletromiografia (EMG)

Não tenho/ Não fiz exames

Não sei dizer

Outros exames (diga nos comentários abaixo quais exames você possui)

34-) Este espaço é para comentários gerais .

CADASTRO

Neurocognitera Tecnologia em Saúde